Indikační kritéria pro VAD/MCS terapii

Krátkodobá mechanická srdeční podpora

Definice a rozsah

Krátkodobá mechanická cirkulační podpora (MCS) zahrnuje perkutánní nebo centrální VA-ECMO (oběhová ± respirační podpora), perkutánní LV/RV podporu (např. Impella, TandemHeart) a dočasné BiVAD. VV-ECMO je čistě respirační podpora pro těžké ARDS (bez přímé cirkulační podpory).
Zdroje: ris.utwente.nl, PMC

Klinický rámec

Indikace krátkodobé MCS posuzujeme v kontextu závažnosti oběhového selhání dle SCAI Shock (stádia C-E), s důrazem na včasnou implantaci před ireverzibilní orgánovou dysfunkcí.
Zdroje: SCAI, JACC

Indikační scénáře (bridges)

Bridge to recovery
- Kardiogenní šok (AIM/PCI, fulminantní myokarditida, post-kardiotomie LCOS).
- eCPR (kardiopulmonální resuscitace s refrakterní zástavou).
- Nemožnost odpojit od mimotělního oběhu (CPB).
  Preferujeme VA-ECMO / perkutánní LV/RV podporu dle patofyziologie; cílem je stabilizace a obnova orgánové perfuze.
- Zdroje: ris.utwente.nl
Bridge to bridge
- Krátkodobá MCS k překlenutí do dlouhodobé podpory (implantabilní LVAD) nebo do trvalejší externí podpory.
- Zdroje: jhltonline.org
Bridge to decision
- Nejasná prognóza - krátkodobá MCS získá čas ke stabilizaci, dalším vyšetřením (vč. RHC, ECHO) a rozhodnutí o LVAD/Tx.
- Zdroje: jcvaonline.com
Bridge over procedure (procedural support)
- Protected PCI u vysoce rizikových koronarografických intervencí.
- Ablace hemodynamicky netolerovaných komorových tachyarytmií (VT) s dočasnou MCS.
- Zdroje: JACC,uscjournal.com, PMC
Bridge to transplant (Tx)
- Krátkodobá MCS jako překlenutí do HTx při rychle progredujícím selhání.
- Zdroje: jhltonline.org
Respirační selhání (ARDS)
- VV-ECMO při refrakterní hypoxemii/hyperkapnii navzdory maximální ventilaci; nejde o VAD/MCS pro oběh.
- Zdroje: medintensiva.org

Obecná kritéria pro zahájení krátkodobé MCS (orientační)

Závislost na inotropní podpoře a refrakterita na maximální farmakoterapii se známkami malperfúze (růst laktátu, oligurie, zhoršení jater/ledvin).
Hemodynamika: CI < 2,0 l/min/m², sTK < 90 mm Hg nebo MAP < 65 mm Hg navzdory léčbě; PCWP > 20 mm Hg (převaha LV selhání).
Strukturální/funkční nález: těžká dysfunkce LK/RK, pravostranné selhání či závažné plicní hypertenze - dle ECHO/RHC.
Arytmie: perzistující či recidivující hemodynamicky netolerované komorové tachyarytmie.
eCPR: nereverzibilní zástava s neúspěšným ROSC standardním postupem.
Zdroje: jcvaonline.com, ris.utwente.nl

Pozn.: Parametry jsou vodítkem - nejsou „tvrdými“ cut-off; rozhoduje multidisciplinární tým.

Elektivní použití krátkodobé MCS

Protected PCI (multidisciplinární zhodnocení rizika, plán podpory a odvykání).
Ablace VT s očekávanou hemodynamickou nestabilitou během indukce/ablace.
Zdroje: JACC, PMC

Dlouhodobá mechanická cirkulační podpora (LVAD)

Úspěch léčby stojí na správném výběru pacienta a načasování implantace. Dlouhodobá mechanická srdeční podpora - nejčastěji implantabilní LVAD - je určena nemocným s pokročilým srdečním selháním (NYHA IIIb-IV) navzdory optimální farmakologické a přístrojové terapii. O indikaci rozhoduje multidisciplinární tým (HF kardiologie, kardiochirurgie, ARO, psycholog/sociální pracovník) s ohledem na hemodynamiku a orgánové funkce.

Pro sjednocení stratifikace a plánování načasování se používají profily STS-INTERMACS (1-7), vycházející z amerického národního registru mechanické podpory STS-Intermacs. Profily pomáhají určit vhodnost a urgentnost implantace; lepší výsledky bývají při implantaci mimo profil 1 (typicky profily 2-3).

Stupeň srdečního selhání	Popis	Načasování
INTERMACS 1 „Crash and burn“	Pacient v kritickém kardiogenním šoku (hypotenze, hypoperfuze, často orgánová dysfunkce).	Hodiny - urgentní stabilizace (krátkodobá MCS) a rozhodnutí o dalším postupu.
INTERMACS 2 „Progressive decline“	Inotropně závislý se zhoršováním navzdory terapii.	Dny - rychlé zhodnocení a plán implantace po optimalizaci stavu.
INTERMACS 3 „Stable but inotrope-dependent“	Stabilní na IV inotropii nebo krátkodobé MCS; bez podpory hrozí kolaps hemodynamiky.	Týdny - elektivní implantace po optimalizaci.
INTERMACS 4 „Resting symptoms“	Symptomy v klidu, opakované dekompenzace, bez inotropní závislosti.	Týdny až měsíce - dle kliniky a frekvence dekompenzací.
INTERMACS 5 „Exertion intolerant“	V klidu kompenzovaný, zátěž netoleruje (dušnost, únava), časté exacerbace.	Variabilní (obvykle měsíce) - elektivní zvažování v HF centru.
INTERMACS 6 „Exertion limited“	Omezen při zátěži, méně časté exacerbace; stabilní v klidu.	Elektivní/individuální - typicky v horizontu měsíců; optimalizace a sledování.
INTERMACS 7 „Advanced NYHA III“	Pokročilé chronické srdeční selhání bez nedávných dekompenzací, riziko progrese.	Sledování a včasná referace do HF centra; implantace podle progrese.

Pozn.: Časy jsou orientační; indikaci určuje multidisciplinární tým dle celkového klinického obrazu.

Data ze STS-Intermacs konzistentně ukazují, že urgentní implantace durable LVAD u nemocných v INTERMACS 1 (kardiogenní šok) je spojena s nejhorším přežitím; výsledky se zlepšují po stabilizaci do profilů 2-3. V éře plně magneticky levitovaných čerpadel (např. HeartMate 3) se rizikový gradient zmírňuje, nicméně nadále přetrvává.
Zdroje: ScienceDirect, PubMed

U pacientů v profilu 1 má být primárním krokem krátkodobá MCS (např. VA-ECMO ± LV unloading/Impella, event. dočasné BiVAD) s cílem obnovit perfuzi a zlepšit orgánové funkce, a teprve poté zvážit implantaci dlouhodobé LVAD. Přímé „ECMO → LVAD“ mosty jsou spojeny s horšími výsledky než přechod z jiných tMCS, což podporuje strategii nejprve stabilizovat.
Zdroje: ahajournals.org, jtd.amegroups.org

Registr a doporučení rovněž podporují časnou identifikaci pacientů v rané fázi pokročilého selhání (mimo stav šoku). U ambulantních profilů 4-7 (pečlivý výběr) prokázala studie ROADMAP oproti samotné medikaci lepší přežití a kvalitu života; proto je žádoucí referovat včas a implantovat elektivně mimo profil 1, kdykoli je to možné.
Zdroje: jhltonline.org

Dlouhodobá mechanická cirkulační podpora (LVAD) - výběr kandidáta

Každý kandidát na dlouhodobou podporu má být zhodnocen z hlediska:

Vhodnosti pro implantaci LVAD podle závažnosti onemocnění (klinika, hemodynamika, profily STS-INTERMACS).
Perioperačního rizika a pravděpodobnosti úspěšného zvládnutí výkonu.
Možnosti propuštění do domácí péče s adekvátní psychosociální podporou a schopností dodržovat režim (self-care, compliance).
Zdroje: jcvaonline.com

Terapeutické strategie

Bridge-to-Transplant (BTT)
- Bezpečné přemostění období do transplantace u nemocných na čekací listině.
Destination Therapy (DT)
- Dlouhodobé řešení pro nemocné trvale kontraindikované k transplantaci.
Bridge-to-Candidacy / Bridge-to-Decision (BTC/BTD).
- Stabilizace a získání času pro došetření či zlepšení kontraindikace (např. reverzibilní orgánová dysfunkce, nutriční/psycho-sociální optimalizace).
Zdroje: jcvaonline.com

Kdy zvažovat konzultaci v centru pokročilého srdečního selhání (HF)

Pacient v NYHA IIIb-IV navzdory optimální farmako- a přístrojové terapii ≥ 2 měsíce a alespoň jedním z níže uvedených ukazatelů by měl být včas referován jako potenciální kandidát LVAD a/nebo HTx. (Ukazatele jsou vodítkem; rozhoduje multidisciplinární tým.)
Zdroje: ahajournals.org

Klinické a hemodynamické ukazatele

Závislost na i.v. inotropní podpoře / neschopnost vysadit inotropy.
Opakované hospitalizace pro dekompenzaci (např. ≥ 3 za 12 měsíců) navzdory léčbě.
Hemodynamická tíže: CI < 2,0 l/min/m², PCWP > 20 mm Hg, přetrvávající hypotenze (sTK < 90-100 mm Hg či MAP < 65 mm Hg) se známkami malperfúze / progrese orgánové dysfunkce.
Progrese orgánové dysfunkce (renální/jaterní) v důsledku nízkého srdečního výdeje.
Zhoršování funkce pravé komory či známky plicní hypertenze vyžadující posouzení RV rizika.
Zdroje: jcvaonline.com, ahajournals.org

Funkční vyšetření

Závažné omezení zátěže: neschopnost chůze bez dušnosti, 6MWT < 300 m nebo peak VO₂ ≤ 12-14 ml/kg/min (podle kontextu a terapie).
Nereagující CRT („CRT non-responder“).
Netolerance klíčových léků (ACE inhibitor/ARNI, betablokátor, MRA/antagonista ATII) z důvodu hypotenze či orgánové dysfunkce i přes optimalizaci.
Stoupající potřeba diuretik / známky retence tekutin navzdory terapii.
Zdroje: ahajournals.org, escardio.org

Laboratorní a podpůrné ukazatele závažnosti

Hyponatrémie (Na⁺ < 136 mmol/l) - nepříznový prognostický marker u pokročilého SS i kandidátů LVAD.
Renální dysfunkce (např. BUN > 40 mg/dl / urea > 14 mmol/l, kreatinin > 1,8 mg/dl ≈ > 160 µmol/l) - trend a kontext důležitější než jednorázová hodnota.
Anémie / hematokrit < 35 % jako marker zátěže a zhoršené prognózy (nikoli samostatné indikační kritérium).
Zdroje: ahajournals.org, PMC, Online Library

Pozn.: U nemocných v INTERMACS 1 (šok) je preferována nejprve krátkodobá MCS k obnovení perfuze a zlepšení orgánových funkcí; elektivní implantace durable LVAD po stabilizaci (často profily 2-3) vede k lepším výsledkům.
Zdroje: annalsthoracicsurgery.org